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太平洋人寿客户理赔时被告知职业不可保 起诉获法院支持

2018/7/3 17:31:45   来源:鲁网

  刘某某在中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司投保了安行宝两全保险,投保后不幸意外身亡,其妻郑某某向太平洋人寿主张理赔时,被太平洋人寿理赔人员告知不能理赔,拒赔理由是“因职业为专职拆迁人员”,不符合投保条件,主张合同无效。

  多次沟通无果,郑某某将太平洋人寿潍坊中心支公司告上了法庭。郑某某诉称,其与刘某某系夫妻关系,刘某某于2016年5月26日与被告太平洋人寿签订人身保险合同一份,在被告处投保人身保险,受益人是原告。刘某某于2017年3月18日意外身亡,原告作为受益人向被告理赔,被告推诿拒赔。

  庭审中,太平洋人寿称其投保情况属实,也曾接到过原告的理赔申请。但在其审查理赔过程中发现,被保险人刘某某的职业为专职拆迁人员,无相应的技术资质,其职业不属于安行宝两全保险的可保职业,因投保人未如实告知被告其职业情况,影响了被告是否承保的决定,被告根据保险法第十六条规定,于2017年4月17日作出理赔决定,解除涉案的保险合同,对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

  法院审理认为,刘某某以投保人和被保险人与太平洋人寿签订了安行宝两全保险人身保险合同,该合同的约定不违反国家法律、法规的强制性规定,为有效合同,双方形成了合法有效的保险合同关系。本案争议的焦点问题是签订合同时太平洋人寿潍坊公司是否进行了询问,刘某某是否如实告知,刘某某生前进行房屋拆除是否属于职业或工种的变更,太平洋人寿应否承担赔偿责任。

  法院认为,根据双方的保险合同条款,刘某某申请投保时填写的职业是农民,其职业等级也符合分类表中的可保职业,其作为农民即使在农闲时打工从事房屋拆除,并未改变其农民职业的性质。而在刘某某签名的投保单中,并没有关于职业及工种的相关询问内容,不能认定刘某某属故意或重大过失未履行告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定,判决中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司赔偿原告郑某某保险金100000元。

  鲁网记者获悉,像太平洋人寿类似在理赔时认为投保人职业是否可保的情况并不少见。同样的情况,在中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司也出现过。

  今年4月8日,鲁网以《山东人保寿险拒赔案之辩:投保人两种职业理赔差别不啻天渊》为题报道了人保寿险山东省分公司一起类似的理赔案。投保人田洪波于2015年7月在人保寿险山东省分公司投保了百万身价惠民两全保险一份,后由于田洪波在装车过程中跌落地面死亡,其家人多次主张理赔被拒后,诉诸法律。

  人保寿险山东省分公司辩称,田洪波于2015年7月22日投保人寿险百万身价惠民两全保险。投保时投保单上写明了田洪波职业为农夫,并签字确认。实际上田洪波在投保前就一直从事营业用货车司机的职业,而且都是载重4吨以上的营业用货车。根据保险公司职业分类,此职业为5类职业。田洪波在投保时未如实告知。根据中华人民共和国保险法第十六条:订立保险合同,保险人就保险标的或者保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  法院审理认为,田洪波作为投保人及被保险人在被告处投保人身保险,双方在平等自愿、协商一致的基础上签订的保险合同,是双方当事人的真实意思表示,其内容不违背法律、行政法规强制性规定,双方之间保险合同关系成立且合法有效。 本案中,被告不予理赔的理由为被保险人未如实告知其从事货车运输职业,而根据该产品的投保规则,该类职业不予投保,故被告解除合同。而根据《最高人民法院关于保险法司法解释(二)》第六条的规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。法院一审判中国人民人寿保险股份有限公司山东省分公司于赔付给原告保险金28万元。(记者 徐坤)

    编辑:王翼莉    责任编辑:胡立荣

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